Por todo Estados Unidos, en los hospitales se observa un curioso panorama estos días: los pacientes están acostados bocabajo.
Por lo regular, los pacientes se recuestan bocarriba, una posición que les permite observar lo que sucede a su alrededor cuando están despiertos y ayuda al personal de enfermería dedicado a atenderlos. Sin embargo, para muchos pacientes, la crisis del coronavirus ha puesto todo literalmente al revés.
Los doctores han descubierto que este concepto nada sofisticado, la posición designada decúbito ventral o prono, puede ayudar a los pacientes que exhiben la falla respiratoria característica del virus a mejorar su respiración. El método se basa en principios básicos de fisiología y gravedad, pues recostarnos sobre el vientre ayuda a abrir las vías respiratorias cuando la inflamación desencadenada por la infección de coronavirus y el fluido acumulado comprimen los pulmones.
Cuando los pacientes se recuestan bocarriba, “el corazón reposa sobre los pulmones, así que los comprime todavía más”, explicó Michelle Ng Gong, directora de las divisiones de Cuidados Intensivos y Medicina Pulmonar del departamento de medicina Albert Einstein y el centro médico Montefiore en el Bronx, Nueva York. “La caja torácica no puede moverse de manera usual porque está contra la cama”.
Por el contrario, continuó, “cuando volteamos al paciente bocabajo, la parte posterior de los pulmones puede comenzar a abrirse” y facilitar el funcionamiento de más alveolos pulmonares, o sacos de aire, dijo.
También hay que considerar que una mayor proporción de los pulmones se encuentra en la parte posterior del cuerpo y no al frente, por lo que, al recostarse bocabajo, los pacientes evitan soportar el peso del cuerpo en los pulmones.
Antes de la pandemia del coronavirus, el decúbito ventral se llegó a utilizar en algunos pacientes muy enfermos conectados a respiradores, pero con una frecuencia que ni por asomo se compara con la observada en la actualidad. Esto se debe, en parte, a que voltear a pacientes muy sedados es una maniobra muy complicada, que antes realizaban equipos médicos de hasta ocho integrantes, quienes debían hacerlo con sumo cuidado para no desconectar el tubo colocado para ayudar al paciente a respirar ni las líneas intravenosas.
En vista de la avalancha de pacientes con afecciones pulmonares causadas por el coronavirus, los hospitales han comenzado a utilizar esta maniobra no solo para los pacientes intubados y sedados, sino para aquellos que no lo están pero tienen muchas dificultades para respirar. En las unidades de cuidados intensivos, los doctores les piden a los pacientes que se volteen bocabajo con la esperanza de que esa posición les ayude y no necesiten respiradores. En salas de emergencia y áreas hospitalarias comunes y corrientes, los doctores han decidido poner a prueba la eficacia de la posición bocabajo con algunos pacientes cuya condición no es tan desesperada, ya que, en teoría, podría ayudarles a recuperarse más rápido.
Algunas experiencias del pasado han mostrado que, entre los pacientes que están conectados a respiradores y sufren síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), un trastorno desarrollado por muchos pacientes con síntomas graves de COVID-19, el decúbito ventral durante muchas horas consecutivas al día mejora el resultado médico más importante: la supervivencia.
“Existen muchas pruebas de que en realidad reduce la mortalidad, y por ahora no hay muchas cosas que tengan ese efecto”, comentó C. Corey Hardin, doctor del hospital Massachusetts General que trabaja en el área de Medicina Crítica y Pulmonar.
En muchos pacientes con SDRA, solo algunos de los sacos de aire colapsan, así que el problema es que, si bien la presión proporcionada por el respirador puede abrir esos sacos, si esta es excesiva, puede inflar de más los sacos de aire que no han colapsado, aseveró Hardin. Cuando se usa el decúbito prono, la presión del respirador puede fijarse al nivel mínimo, lo que garantiza que se inflen de nuevo los sacos de aire desinflados, pero sin correr “el riesgo de inflar de más en otras áreas”, dijo.
Un estudio realizado en 2013 convenció a muchos expertos del campo de las ventajas del decúbito ventral para los pacientes conectados a respiradores. Sus conclusiones indicaron que los pacientes intubados que sufrían SDRA y se colocaron bocabajo durante periodos de dieciséis horas duplicaron sus probabilidades de supervivencia en comparación con los pacientes que estuvieron todo el tiempo bocarriba. El grupo colocado en decúbito prono, además, registró menos paros cardiacos que el grupo en decúbito dorsal.
Estudios subsecuentes demostraron beneficios similares. No obstante, antes de la pandemia, la técnica solo se empleaba en cerca del 15 por ciento de los casos de SDRA que eran intubados, según Gong.
Uno de los motivos para actuar con cautela era el riesgo involucrado en voltear a los pacientes. “Para algunos de estos pacientes con muy poco oxígeno en la sangre, tan solo el hecho de girarlos sobre su costado, ya no digamos bocabajo, puede provocar que se desplomen sus niveles de oxígeno”, señaló Gong.
“Es un tanto parecido a salir a librar una batalla”, explicó. “Para poder voltear a estos pacientes de forma segura, sin desconectar un tubo, sin provocar accidentalmente alguna falla, sin que el paciente sufra un paro cardiaco, se necesita una gran coordinación entre el equipo”.
Es necesario voltear periódicamente a los pacientes en decúbito prono de nuevo bocarriba, posición designada decúbito dorsal o supino, porque esa posición es más adecuada para algunas de las tareas que debe realizar el personal de enfermería y porque los periodos prolongados bocabajo pueden provocar el equivalente a las llagas causadas por estar bocarriba, pero en el rostro. En general, los pacientes conectados a un respirador se colocan dieciséis horas en decúbito ventral, pero en el hospital Massachusetts General, aclaró Hardin, dejan a algunos en esa posición entre 24 y 48 horas.
“Algunos de estos pacientes podrían perder los beneficios en cuanto los giremos al decúbito supino, en cuyo caso tendríamos que regresarlos a la postura ventral”, dijo Gong. “Así que algunos de estos pacientes cambian entre decúbito supino y prono una y otra vez durante varios días”.
A Susan Zhang, de 56 años, residente de Long Island, Nueva York, la colocaron en decúbito prono cada uno de los siete días que permaneció sedada y conectada a un respirador durante el mes de abril en la unidad de cuidados intensivos, división de Neurociencia, del centro médico Montefiore.
En un principio, Zhang necesitó que el respirador se ajustara al 85 por ciento de oxígeno. Ese nivel se fue reduciendo casi a diario, hasta llegar al 35 por ciento en el séptimo día, según su esposo, el internista William Liang, quien creó un diagrama de flujo para registrar a diario el estado de salud de su esposa.
En vista de los beneficios observados en los pacientes intubados, los hospitales han comenzado a explorar la posibilidad de que colocarlos en la posición decúbito ventral logre evitar que se tenga que conectar a los pacientes a respiradores. Una prueba clínica que se realiza en el centro médico de la Universidad Rush en Chicago busca determinar si los pacientes de cuidados intensivos que están acostados bocabajo tienen menos probabilidades de tener que ser intubados que aquellos que están bocarriba.
“Muchos dicen que ya deberíamos estar aplicando el decúbito prono, pero es necesario saber si en realidad es un factor sobresaliente en cuanto a los beneficios observados en la mortalidad, el periodo de permanencia en terapia intensiva, la necesidad de tratamiento de ventilación mecánica o el periodo de ventilación”, indicó Sara Hanif Mirza, profesora asistente de Medicina Pulmonar y Cuidado Crítico en Rush, una de las encargadas de dirigir la prueba.
También es importante saber si el decúbito prono puede tener efectos negativos para esos pacientes, subrayó David Vines, otro médico al frente de la prueba clínica y profesor asociado en la facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Rush. Dijo que en algunos casos es mejor intubar a los pacientes graves a la brevedad posible, dependiendo de cuánto podría beneficiar a sus pulmones el descanso si la máquina respira por ellos.
La decisión de aplicar el decúbito ventral “podría ser solo una demora y los pacientes a fin de cuentas podrían terminar intubados de cualquier forma, y nos preocupa porque esas personas podrían tener peores resultados”, dijo. “Nos preocuparía que hubiera una diferencia en la mortalidad debido a que no actuamos con suficiente agilidad”.