El sábado, los científicos que asistieron a la reunión anual de la Asociación Estadounidense del Corazón informaron que los hallazgos de un estudio federal de gran escala sobre las intervenciones en las que se colocan baipases y estents ponen en entredicho la atención médica brindada a decenas de miles de pacientes con cardiopatías que tienen obstruidas las arterias coronarias.
En este nuevo estudio se descubrió que quienes solo recibieron tratamiento con medicamentos no tuvieron más ataques al corazón ni fallecieron con mayor frecuencia que quienes también se sometieron a cirugías de baipás o angioplastias con estents, pequeños tubos de malla que se utilizan para abrir las arterias congestionadas.
Ese descubrimiento resultó ser válido en los casos de pacientes cuyas arterias estaban muy obstruidas. Sin embargo, los procedimientos de colocación de estents y baipases sí ayudaron a algunos pacientes que presentaban un dolor en el pecho de difícil solución llamado angina de pecho.
“Podría pensarse que, si corregimos la obstrucción, el paciente se sentirá mejor y se aliviará”, comentó Alice Jacobs, directora del Laboratorio de Cateterismo y Cardiología Intervencionista en la Universidad de Boston. Añadió que el estudio “con seguridad pondrá en duda nuestro razonamiento clínico”.
Este hallazgo dista de ser el primer estudio que sugiere que los estents y los baipases se usan en exceso. Pero los resultados previos no disuadieron a los médicos, pues han dicho que las investigaciones anteriores sobre este tema no eran concluyentes y que el diseño de las pruebas experimentales tenía fallas.
Según Elliott Antman, médico sénior en el Bringham and Women’s Hospital de Boston, los estudios anteriores no controlaron adecuadamente los factores de riesgo que pudieron haber afectado los resultados, como el colesterol LDL. Esas pruebas tampoco incluyeron los estents mejorados de la actualidad, los cuales liberan medicamentos que evitan que se vuelvan a cerrar las arterias que fueron abiertas.
Por su alcance y diseño riguroso, este nuevo estudio, llamado Ischemia, tenía como objetivo resolver dudas acerca de los beneficios de los estents y los baipases.
“Este es un estudio de suma importancia”, señaló Glenn Levine, director de atención cardiológica de la Escuela de Medicina Baylor en Houston.
Los resultados se incorporarán en las normas de tratamiento, añadió Levine, quien preside el comité de normas de la Asociación Estadounidense del Corazón.
Los participantes en el estudio Ischemia no sufrieron un ataque al corazón, como el senador Bernie Sanders, ni tampoco tenían obstrucción de la arteria coronaria izquierda, dos situaciones en las que se puede salvar la vida abriendo las arterias con estents. Más bien, a estos pacientes se les habían estrechado las arterias, lo cual se descubrió mediante pruebas de esfuerzo con ejercicio.
Ischemia tuvo 5179 pacientes participantes, a los que se les dio seguimiento por un periodo promedio de tres años y medio, y es el estudio más amplio que se ha hecho para analizar el efecto que tiene abrir arterias obstruidas en situaciones que no son de emergencia, así como el primero en incluir los programas actuales de medicamentos potentes, llamados terapia médica por los doctores.
Todos los pacientes presentaban obstrucciones en las arterias coronarias de moderadas a severas. La mayoría tenía antecedentes de dolor en el pecho aunque uno de cada tres no había tenido dolor durante el mes anterior a su integración en el estudio. Uno de cada cinco presentaba dolor en el pecho al menos una vez a la semana.
A todos los participantes se les recomendó de manera periódica que siguieran una terapia médica. Dependiendo del padecimiento del paciente, el tratamiento incluía dosis altas de estatinas y otros medicamentos para reducir el colesterol, fármacos para la presión sanguínea, aspirina y, para quienes tenían daño en el corazón, una medicina para reducir la frecuencia cardiaca. Quienes recibieron estents también tomaron medicamentos anticoagulantes potentes por un periodo de seis meses a un año.
Se eligió en forma aleatoria a los pacientes que solo recibirían tratamiento médico y a los que se sometería a una intervención y un tratamiento médico. De los pacientes en el grupo de la intervención quirúrgica, tres cuartas partes recibieron estents; a los demás les colocaron un baipás.
Entre quienes tenían estents o baipases fallecieron 145, en comparación con 144 de los pacientes que solo recibieron tratamiento médico. Dentro del grupo de pacientes con estent o baipás, 276 tuvieron ataques al corazón, en comparación con los 314 pacientes en el grupo de tratamiento médico que los padecieron, una diferencia poco significativa.
Judith Hochman, decana asociada sénior de ciencias clínicas en el Centro Médico Langone de la Universidad de Nueva York y directora del estudio, había supuesto que los estents y los baipases beneficiarían a quienes presentaban los casos más severos de dolor en el pecho y obstrucciones.
Sin embargo, “no hubo indicios de que algún subgrupo resultara beneficiado”, afirmó.
Los resultados de Ischemia son congruentes con la comprensión actual de la enfermedad cardiaca. Los investigadores han descubierto que un paciente con una arteria congestionada tal vez no nada más tenga placa de ateroma en una sola área obstruida, sino en toda la extensión de las arterias coronarias.
No existe manera de predecir cuál de esas placas se romperá y provocará un infarto de miocardio. Los estents y los baipases solo se usan para tratar zonas cuya estrechez es evidente, pero el tratamiento médico actúa en todo el sistema arterial.
No obstante, cuando un cardiólogo ve una obstrucción, tanto el médico como el paciente desean eliminarla con rapidez, comentó David Maron, el otro codirector del estudio y director de cardiología preventiva en la Universidad de Stanford.
Cuando una prueba de esfuerzo con ejercicio indica un estrechamiento, la mayoría de los médicos envían a los pacientes a un laboratorio de cateterismo cardiaco para que se detecten las obstrucciones, señaló Maron. Si existe una obstrucción, la opción habitual es eliminarla con un estent.
Si no es viable este procedimiento —debido a la configuración de las arterias del paciente, por ejemplo—, normalmente el siguiente paso es colocar un baipás.
Los pacientes cuya prueba de esfuerzo resulta anormal deben hablar con los médicos sobre las diferentes opciones, comentó Maron. Si el paciente tiene dolor en el pecho a pesar de tomar los medicamentos recomendados, quizás un estent o un baipás ayuden a mejorar su calidad de vida.
Sin embargo, comentó, los pacientes tienen tiempo de tomar una decisión bien informada.
“No tenemos que apresurarnos a ir al laboratorio de cateterismo porque, ¡Dios mío!, seguramente nos dará un ataque al corazón pronto y nos moriremos”, dijo Maron. “Si no hemos tenido angina de pecho en el último mes, no existe ninguna ventaja en someternos a un procedimiento invasivo”.
En Estados Unidos, la colocación de estents cuesta en promedio 25.000 dólares por paciente; la intervención de baipás cuesta en promedio 45.000 dólares. El país podría ahorrarse más de 775 millones de dólares al año si no se les colocan estents a los 31.000 pacientes a quienes se los ponen pese a que no presenten dolor en el pecho, afirmó Hochman.