El paciente, un hombre de unos 70 años, tenía un dolor abdominal tan agudo que tuvo que ir a un hospital Pittsburgh Healthcare del Departamento de Asuntos de los Veteranos (VA). Allí, los doctores hallaron al culpable: un cálculo biliar le había inflamado el páncreas.
Daniel Hall, el cirujano que se reunió con el paciente, explicó que la pancreatitis puede ser bastante leve, como en este caso, o lo suficientemente grave como para causar la muerte. La recuperación por lo general requiere de cinco a siete días, algunos de ellos en el hospital, durante los cuales el cálculo se disuelve o un doctor usa un tubo flexible para remover la obstrucción.
Pero “como puede ser letal, luego de que los pacientes se recuperan por lo general extraemos la vesícula biliar para evitar que vuelva a suceder”, dice Hall.
La colecistectomía, el nombre de esta operación, no es una intervención quirúrgica de alto riesgo. Cuando se realiza con un laparoscopio para evitar incisiones grandes, normalmente es un procedimiento ambulatorio.
Sin embargo, Hall recomienda examinar a todos los pacientes mayores para detectar fragilidad, y este paciente cumplía los criterios. Tenía arteriopatía coronaria y enfermedad hepática, había perdido peso y tomado múltiples medicamentos.
“Tenía los ojos hundidos, estaba muy delgado y su paso era tambaleante”, recuerda Hall.
La investigación de Hall, recientemente publicada en JAMA Surgery, ha revelado que los adultos mayores y frágiles son más propensos a fallecer incluso tras procedimientos que se supone que son menores, aun si la operación sale bien y no hay complicaciones.
Los pacientes mayores y frágiles se someten con frecuencia a este tipo de intervenciones, que los cirujanos suelen considerar rutinarias o sencillas, pero que podrían no serlo. “Nuestros datos indican que no existen procedimientos de bajo riesgo para los pacientes frágiles”, concluyeron Hall y los coautores del estudio.
Así que Hall tenía mucho de qué hablar con este paciente y su hijo, el cual se había unido a la discusión por teléfono.
¿Qué significa fragilidad? “Es una acumulación de problemas que dejan al paciente vulnerable a factores estresantes”, dice Ronnie Rosenthal, cirujana de la Escuela de Medicina de la Universidad de Yale. “Y una operación es un gran estrés”.
Incluso en pacientes sanos, la intervención quirúrgica “le exige bastantes reservas al cuerpo”, agrega. Sin embargo, cuando se vuelven frágiles, “las personas ya están usando las pocas reservas que tienen solo para mantener sus vidas cotidianas”.
Tras las operaciones, los pacientes frágiles tienen más dificultades que otros para recuperar fuerza y movilidad, así como para volver a tener vidas independientes.
Los doctores y los investigadores determinan la fragilidad de varias maneras. Los geriatras por lo general miden cosas como el modo de andar y la fuerza de agarre, y están al pendiente de cualquier pérdida de peso involuntaria o signo de agotamiento.
Ese enfoque cara a cara no funciona bien para los investigadores que examinan poblaciones grandes, por lo que Hall y sus colegas desarrollaron una herramienta llamada índice de análisis de riesgo. Esta herramienta les permite calcular la fragilidad con base en enfermedades, deterioro cognitivo, la habilidad para realizar actividades cotidianas y otros factores derivados de los expedientes médicos.
El equipo aplicó ese índice a alrededor de 433.000 pacientes (con una edad promedio de 61 años) que se iban a someter a operaciones comunes —clasificadas como procedimientos de estrés bajo, moderado o alto— en hospitales de veteranos de 2010 a 2014. Luego, el equipo observó las posteriores tasas de mortalidad de los pacientes.
En esta muestra predominantemente masculina, el 8,5 por ciento de los pacientes fueron declarados frágiles y otro 2 por ciento fueron catalogados como muy frágiles. (En edades aún mayores, la proporción sería casi con seguridad mayor; un informe de 2012 reveló que, dependiendo de las definiciones, la fragilidad afecta del 14 al 24 por ciento de la población mayor a los 65 años).
Estudios previos han mostrado que una intervención quirúrgica plantea riesgos mayores para este tipo de pacientes, pero Hall se preguntó: “¿Acaso la fragilidad solo importa para las operaciones más serias?”.
Los resultados del nuevo estudio, limitado a procedimientos no cardiacos, parecen haber respondido esa pregunta.
Los cirujanos consideran que una operación es de alto riesgo si su tasa de mortalidad en los 30 días posteriores supera el 1 por ciento. Sin embargo, para pacientes frágiles, incluso los procedimientos con riesgo más bajo —como retirar un quiste de la mano o muñeca, reparar una hernia o extirpar el apéndice— tienen una tasa de mortalidad en los 30 días posteriores del 1,5 por ciento. Hall y sus colegas descubrieron que, para los muy frágiles, ese porcentaje es mayor al 10 por ciento.
Procedimientos de riesgo moderado como la extirpación de la vesícula biliar o un remplazo de articulación involucraron un riesgo de muerte durante el mes posterior superior al 5 por ciento para pacientes frágiles y de casi el 19 por ciento para los muy frágiles.
Esos números se incrementaron con el tiempo. Hacia los 90 días, la mortalidad tras intervenciones quirúrgicas supuestamente de bajo riesgo aumentó al 5 por ciento para los frágiles y a alrededor del 23 por ciento para los muy frágiles. Para las operaciones de riesgo moderado, las tasas fueron del 11 por ciento y del 34 por ciento.
Después de seis meses, casi el 9 por ciento de los pacientes frágiles que se habían sometido a operaciones de bajo riesgo y el 16 por ciento de los que habían tenido intervenciones quirúrgicas de riesgo moderado habían fallecido. Lo mismo sucedió con el 35 por ciento y el 45 por ciento, respectivamente, de los muy frágiles.
Por supuesto, la reparación de hernia, la extirpación del quiste o sus complicaciones tal vez no fueron las causantes de esas muertes. Estos pacientes ya tenían esperanzas de vida reducidas, con o sin operación.
“La fragilidad significa que probablemente ya has entrado a la última etapa de tu vida”, afirma Hall, quien también es sacerdote episcopal.
Por otra parte, la longevidad no es la única preocupación de las personas mayores, a veces ni siquiera la principal, señala Rosenthal. “No le preguntamos lo suficiente a los pacientes: ‘¿Qué es importante para ti?’”.
Cuando Hall discutió estos temas con su paciente frágil, cuya pancreatitis quizá nunca regrese, el hombre decidió no someterse a la operación de la vesícula biliar. El tiempo que estaría en el hospital, tal vez en cuidados intensivos, y el hecho de que quizá necesitaría pasar tiempo de recuperación en un geriátrico sonaron poco atractivos.
Desde la perspectiva del paciente, “los riesgos de la intervención quirúrgica eran más grandes que el riesgo de una pancreatitis recurrente”, dice Hall. “Decidimos no realizar la operación”.
Una nueva investigación publicada recientemente en JAMA Surgery ha revelado que los adultos mayores y frágiles son más propensos a fallecer incluso tras procedimientos que se supone que son menores, aun si la operación sale bien y no hay complicaciones. (James Steinberg/The New York Times)